Un recente grande studio inglese randomizzato controllato, pubblicato su Lancet, ha permesso di far chiarezza su quale sia il miglior approccio terapeutico davanti ad un paziente con sindrome del tunnel carpale (STC) lieve-moderata di recente diagnosi e con presenza di sintomi da almeno 6 mesi. Tale studio è stato condotto su un ingente numero di pazienti che afferivano a 25 centri di cure primarie e/o cliniche muscolo-scheletriche distribuite sul territorio inglese. Nello studio sono stati creati 2 bracci: uno con 118 pazienti trattati con tutore notturno (polso in posizione neutra o lievemente esteso) e un altro con 116 pazienti trattati con unica iniezione di 20 mg di metilprednisolone a livello del canale carpale. Il miglioramento è stato valutato in termini di modifica del punteggio del Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) a 6 settimane e a 6 mesi.
I risultati mostrano che dopo 6 settimane si osserva una riduzione del punteggio BCTQ in entrambi i gruppi, anche se tale miglioramento risulta più rilevante in modo statisticamente significativo nel braccio trattato con corticosteroidi (differenza tra i 2 gruppi di –0·32 [95% CI –0·48 to –0·16]). A 6 mesi, invece, il punteggio BCTQ rimane immodificato rispetto a quello a 6 settimane nel gruppo trattato con corticosteroidi, mentre si riduce ulteriormente nel gruppo trattato con tutore; a 6 mesi il miglioramento nella scala BCTQ è sovrapponibile tra gruppo trattato con tutore e gruppo trattato con corticosteroidi.
Questi dati indicano, quindi, che i corticosteroidi forniscono un beneficio più rapido (ripresa funzionale più rapida e miglior controllo del dolore), un maggior costo-beneficio (la loro azione si protrae fino ad almeno 6 mesi dalla loro somministrazione; inoltre l’uso di tutore si associa a maggiori costi di produzione e giornate perse da lavoro) e una maggior compliance alla terapia rispetto all’uso di tutori del polso.
A partire da questi dati si può raccomandare l’uso di una singola iniezione di corticosteroidi come primo e repentino approccio terapeutico al paziente affetto da tunnel carpale di entità lieve-moderata di recente diagnosi, da effettuarsi presso i servizi di cure primarie.
Tale studio, però, presenta anche dei limiti:
- l’efficacia della terapia cortisonica, che nonostante sia presente è pur sempre di lieve entità, è in parte imputabile all’effetto placebo. Tale considerazione è supportata dal fatto che all’interno dello stesso gruppo di pazienti trattati con corticosteroidi riferiscono maggior beneficio coloro che avevano espresso parere favorevole alla somministrazione di iniezioni rispetto a coloro che avevano riferito preferenza per tutore o altre opzioni terapeutiche. Inoltre, in un precedente lavoro del 2013 (Atroshi I et al., Ann Intern Med), si è visto che il semplice effetto placebo di un’iniezione di soluzione salina a livello carpale porta ad un lieve beneficio della sintomatologia;
- non sono stati creati un gruppo di controllo con placebo e un gruppo in cui si somministravano entrambi i trattamenti;
- sono stati reclutati pazienti spesso senza l’uso di elettromiografia/elettroneuronografia. Questo dimostra come spesso si tenda a far diagnosi di STC a partire dal solo dato clinico, senza ricorrere, come invece sarebbe raccomandato, all’elettromiografia, grazie alla quale è possibile non solo far diagnosi di certezza, ma anche identificare forme iniziali di STC. Relativamente a tale studio, il non aver utilizzato in tutti l’EMG porta a far sì che si trattasse di pazienti con forme non solo più lievi-moderate (come descritto nell’articolo), ma anche di forme moderate-gravi. Questo potrebbe aver inficiato parzialmente la positività dei risultati. Inoltre se fossero state reclutate forme moderato-gravi sarebbe stato utile effettuare un confronto tra uso di corticosteroidi vs intervento di decompressione chirurgica;
- non sono stati valutati i possibili effetti collaterali a lungo termine della somministrazione parenterale di corticosteroidi ad alto dosaggio, tenendo conto che, forse, tali infiltrazioni devono poi esser ripetute dopo i 6 mesi.
Alessandro Bombaci
(Specializzando Neurologia Torino)
References:
Chesterton LS et al., The clinical and cost-effectiveness of corticosteroid injection versus night splints for carpal tunnel syndrome (INSTINCTS trial): an open-label, parallel group, randomised controlled trial, Lancet. 2018 Oct 20.
