Nel corso degli ultimi anni sono stati elaborati criteri diagnostici nell’ambito delle polineuropatie disimmuni, ricercando un set di parametri dotati di accettabile sensibilità e specificità. Questo per rendere più omogenee possibili le classificazioni, sia per disegnare trial clinici con maggiore attendibilità e riproducibilità, sia per garantire a ciascun paziente diagnosi e terapie su “misura”.
Nell’ambito della GBS, al momento attuale, il percorso nella definizione dei criteri diagnostici trae ancora vantaggio degli elementi individuati nella proposta del 1990. Con GBS si intende una patologia disimmune caratterizzata principalmente da una paralisi flaccida acuta, con ipostenia simmetrica ai 4 arti, accompagnata da ipo/areflessia. Raggiunge il massimo della severità in 4 settimane; è possibile una restitutio ad integrum, in una quota rilevante dei pazienti, ma, se non trattata, può anche essere fatale (soprattutto per le complicanze respiratorie e disautonomiche).
Ne esistono vari sottotipi, di cui i più comuni sono rappresentati dalla polineuropatia infiammatoria demielinizzante acuta (AIDP, più frequente in Europa e in Nord America) e la neuropatia assonale motoria acuta (AMAN, più comune in Asia, Centro e Sud-America); meno comune è invece la sindrome di Miller-Fisher (MFS), seguita dalla neuropatia assonale sensori-motoria acuta (AMSAN) e dalla forma faringo-cervico-brachiale.
La GBS ha un’incidenza si attesta intorno a 1 individuo su 100’000 persone per anno, è più frequente negli individui di sesso maschile; è considerata una patologia post-infettiva, la cui patogenesi è legata alla produzione di anticorpi cross-reattivi con i gangliosidi situati nelle zone del nodo o del paranodo di Ranvier. La diversa specificità degli epitopi rende conto dell’eterogeneità dei quadri clinici.
La diagnosi di GBS è eminentemente clinica: cruciale è la presenza di ipostenia progressiva ai 4 arti accompagnata da ipo/areflessia. I sintomi addizionali posso variare a seconda delle diverse forme cliniche di presentazione: nella AIDP il coinvolgimento sensitivo è moderato, con la presenza di dolore, disfunzione autonomica e coinvolgimento dei nervi cranici; nella AMAN, invece, è assente il coinvolgimento sensitivo, meno frequente quello dei nervi cranici e la presenza di dolore, ma è sicuramente una forma in cui il coinvolgimento dei nervi motori è più grave e con un maggior rischio di reliquati a lungo termine essendoci un preminente coinvolgimento assonale; la AMSAN aggiunge l’interessamento dei nervi sensitivi al quadro clinico dell’AMAN; invece, la Miller-Fisher è caratterizzata dalla tipica triade di oftalmoplegia, atassia e areflessia; l’ultima forma, meno frequente, è la “faringo-cervico-brachiale” che prende il nome dai distretti coinvolti nell’ipostenia.
La diagnosi trova supporto anche in altre indagini, tra cui l’analisi del liquor; al termine della prima settimana dall’esordio è tipica un’iperproteinnorachia in assenza di un aumento della conta cellulare nell’80% dei pazienti. Chiaramente rilevanti sono anche i reperti neurofisiologici, che mostrano chiari segni di demielinizzazione spesso solo dopo due settimane; nelle fasi più precoci possono, invece, corroborare il sospetto clinico onde F assenti o con latenze prolungate. Ovviamente, nel caso di un sottotipo con preminente coinvolgimento assonale i reperti saranno in favore di una diminuzione delle ampiezze dei SAP e dei CMAP, mentre nelle forme a preminente coinvolgimento demielinizzante, oltre alle anomalie nelle onde F avremo, nel corso dei giorni successivi, la comparsa di latenze distali motorie aumentate, riduzione delle velocità di conduzione, dispersione temporale e blocchi parziali o totali della conduzione nervosa.
Tali reperti devono essere però distinti dai possibili blocchi reversibili della conduzione nervosa, tipiche della paranodo/nodopatie. Il consiglio è sempre quello di effettuare esami ENMG seriati per avere la migliorare la categorizzazione diagnostica monitorando la variazione dei reperti nel tempo. Per quanto riguarda la CIDP si contato decine di diversi set di criteri. Nonostante al momento attuale il riferimento ai criteri stabiliti dal gruppo EFNS/PNS nel 2010 sia soddisfacente in termini di sensibilità e specificità, in molti casi la CIDP può non essere diagnosticata in maniera precoce o, al contrario, pazienti con diagnosi di CIDP ricevono nel corso della propria storia clinica una diagnosi diversa e più accurata. Non a caso nel corso degli ultimi anni si moltiplicano le iniziative volte a chiarire la storia naturale della patologia e le sue principali caratteristiche cliniche, al fine non sono di rivederne la diagnosi ma anche, com’è ovvio, per ottimizzarne l’approccio terapeutico.
In Italia, in particolare, è attivo il database di inserimento di pazienti con CIDP, avviato in Lombardia dal gruppo del Prof. Nobile-Orazio e che attualmente accoglie centri in tutta la penisola. L’hallmark che differenzia la CIDP dalla GBS risiede nella cronicità della condizione clinica, il cui esordio è più frequentemente subacuto/cronica e che si caratterizza, anche nelle forme ad esordio acuto che possono richiamare, come esordio, la GBS, in ricadute cliniche o un deterioramento progressivo che continuano oltre due mesi dall’esordio o la presenza di più di 3 peggioramenti dopo cicli efficaci di terapia. Anche in questo caso esiste un’elevata eterogeneità clinica: la forma “classica” è caratterizzata da una poliradicoloneuropatia simmetrica, con segni di coinvolgimento motorio (ipostenia prossimale e/o distale dei 4 arti), sensitivo (coinvolgimento delle sensibilità profonde e superficiali; non infrequente la presenza di dolore) e ipo/areflessia. La diagnosi è prevalentemente clinica.
La conferma elettrofisiologica è comunque richiesta per supportare i reperti dell’esame obiettivo e confermare il quadro demielinizzante. Le forme “atipiche”, pur necessitando anch’esse di conferma elettrofisiologica, riflettono un coinvolgimento clinico: nella forma distale (DADS) si ha un coinvolgimento dei distretti distali più che prossimali; in quella asimmetrica il coinvolgimento è multifocale (MADSAM o Lewis-Sumner), di tipo multineuropatico; la forma focale prevede il coinvolgimento del plesso brachiale o lombosacrale o uno o più nervi periferici in un arto superiore o inferiore; le forme pure (motoria e sensitiva) prevedono il coinvolgimento selettivo del versante motorio o sensoriale. Considerata l’eterogeneità delle forme cliniche e tutte le possibili cause di polineuropatia sensitivo-motoria, la conferma elettrodiagnostica diventa pertanto fondamentale.
I segni tipicamente demielinizzanti sono da ricercare in almeno 4 nervi motori, oltre all’aumento della latenza delle F o la loro totale scomparsa, l’aumento delle latenze distali, la riduzione della velocità di conduzione motoria, i blocchi di conduzione parziale accompagnati dalla dispersione temporale dei potenziali d’azione motori e l’aumento della durata dei CMAP distali. Anche in questo caso la diagnosi elettrofisiologica può essere definita, probabile o possibile a seconda dell’entità e del numero delle anomalie riscontrate all’esame neurografico.
I criteri di supporto sono necessari nel caso in cui l’elettrofisiologia non sia conclusiva. La diagnosi definita di CIDP necessita il rispetto di due criteri clinici e dei criteri elettrofisiologici definiti; la diagnosi di CIDP probabile, pur essendo rispettati i criteri clinici, rientra nella categorizzazione elettrofisiologica “probabile”. Allo stesso modo, nel caso della diagnosi di CIDP possibile, è l’elettrofisiologia, anche nel caso di una clinica compatibile, a non essere conclusiva e a consentire solo una diagnosi di “possibilità”.
Tra i criteri di supporto abbiamo inoltre: l’iperproteinorrachia; una RMN con mezzo di contrasto che mostri enhancement patologico e/o ipertrofia della cauda equina, delle radici cervicali o lombosacrali o dei plessi brachiale e lombosacrale; anomalie dei reperti elettrofisiologici sensitivi; la risposta al trattamento immunomodulante; e, in ultimo, una biopsia di nervo che mostri inequivocabilmente segni di demielinizzazione/remielinizzazione.
Bibliografia
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Emanuele Spina, Napoli Federico II
Paola Alberti, Milano Bicocca
