Il dolore è uno dei principali sintomi neurologici ma non viene sempre valutato in maniera adeguata nel corso della visita clinica. Una corretta valutazione del dolore consente di impostare terapie adeguate anche in situazioni iniziali e valutare in maniera oggettiva come queste influenzino l’andamento del sintomo nelle valutazioni successive.
Nella definizione classica della IASP (International Association for the Study of Pain) del 1986 il dolore era definito come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”.
Essendo un’esperienza individuale e soggettiva, modulato da strutture nervose, metaboliche, immunologiche, emozionali ed affettive, non è semplice da valutare.
Ma come si misura il dolore? Esistono dei metodi neurofisiologici raffinati (per una review guarda Bromm B, Lorenz J. Neurophysiological evaluation of pain. ElectroencephalogrClin Neurophysiol. 1998 Oct;107(4):227-53.) e delle semplici scale cliniche che tutti gli specialisti dovrebbero conoscere e somministrare, anche se ci sono molti i lavori scientifici che dimostrano che anche gli stessi neurologi tendono spesso a scotomizzare questo sintomo fondamentale nell’impatto nella vita pratica dei pazienti.
Il Pain Detect-Questionnaire (Freynhagen er al. 2006) è uno strumento di screening affidabile per il dolore neuropatico con elevata sensibilità, specificità e accuratezza predittiva positiva, validato su una coorte di oltre 8000 pazienti (rispettivamente del 85%, 80% e 83%). In questa scala il punteggio va da 0 a 38 ed ha permesso di dividere la popolazione in tre categorie: dolore lieve, con punteggio inferiore a 12, dolore moderato con punteggio tra 13 e 18 e dolore severo con punteggio superiore a 19. L’utilizzo di questa scala aveva permesso di individuare un dolore severo con una prevalenza del 14,5% tra tutte le femmine e dell’11,4% di tutti i maschi di Low Back Pain.
La scala Neuropathic Pain Symptom Inventory (Bohuassira 2004) è utilizzata specificamente per la valutazione del dolore neuropatico causato da neuropatia ed include 12 diversi item: i primi 10 descrivono i diversi sintomi e 2 riguardano in particolare la durata dell’allodinia. Viene assegnato un punteggio di 1 per ogni item positivo e 0 se l’item è negativo. Uno score di 4/10 è considerato indicativo di dolore neuropatico.
La più utilizzata modalità di valutazione del dolore rimane la Numerical Rating Scale – NRS (Downie, 1978): è una semplice scala numerica unidimensionale a 11 punti; la scala prevede semplicemente che l’operatore chieda al malato di selezionare il numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore, da 0 a 10, in quel preciso momento. Per quanto possa sembrare banale, rimane ancora molto utilizzata nei trials clinici e permette di individuare con buona sensibilità le variazioni dell’intensità del dolore che si riflettono in cambiamenti della qualità di vità.
Altra scala molto usata è la Visual Analogical Scale – VAS (Scott Huskisson, 1976) che riporta la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che il malato soggettivamente avverte. La VAS è rappresentata da una linea lunga 10 cm nella versione originale validata, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro. Un’estremità indica l’assenza del dolore e corrisponde a 0, l’altra estremità indica il peggiore dolore immaginabile e corrisponde a 10. La scala è compilata manualmente dal malato al quale è chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il dolore percepito. La distanza misurata a partire dall’estremità 0 corrisponde alla misura soggettiva del dolore. Il malato indica sulla riga il punto che raffigura l’intensità del suo dolore in quel momento; l’esaminatore realizza il punteggio mediante una scala graduata posta sulla faccia posteriore del righello. Si tratta di una scala di semplice utilizzo, ampiamente utilizzata e compresa dalla maggior parte dei pazienti. Facilmente ripetibile, viene utilizzata anche in bambini con età > 7 anni.
La Verbal Rating Scale – VRS (Keele, 1948) si basa sulla scelta da parte del malato di 6 indicatori verbali descrittivi del dolore (nessun dolore – dolore molto lieve – dolore lieve – dolore moderato – dolore forte – dolore molto forte). Il malato definisce il dolore verbalmente, utilizzando l’aggettivo che ritiene più appropriato su una serie proposta. Questa scala è spesso utilizzata nelle persone anziane o con deficit cognitivo e al Pronto Soccorso.
La Patient Global Impression of Change (Farrar 2001) è una scala che riporta il dolore come viene percepito dal paziente. Come possibili risposte il paziente avrà a disposizione:
1 Nessun cambiamento, (o addirittura è peggiorata)
2 Sempre lo stesso, è difficile pensare ad un miglioramento
3 Un pò meglio, ma non notevole
4 Qualche volta meglio, ma il cambiamento non è una reale differenza
5 Moderatamente meglio, un leggero e notevole miglioramento
6 Meglio, un deciso miglioramento che costituisce una reale differenza
7 Un grande e deciso miglioramento, e che fa la differenza
La Clinician Global Impression of hChange (Busner 2007) è una versione modificata della PGIC in cui il dolore viene valutato dal medico esaminatore.
La QoL, Quality of Life scale (Burckhardt 2001), è una scala che analizza tutti gli aspetti della vita che siano associati o meno al dolore ed ha lo scopo di valutare come l’utilizzo di un determinato farmaco o dispositivo possa potenzialmente migliorare globalmente ogni aspetto della vita del paziente
Francesco Iodice (Roma Cattolica)
