La dissecazione delle arterie cervicali è un’urgenza neurologica che, seppur rara in termini generali (1-2% di tutti gli ictus ischemici), rappresenta il 10-25% degli ictus in età giovanile.
Il tipico corteo sintomatologico di questa patologia è caratterizzato da cefalea, tinnito e sindrome di Bernard-Horner.
La formazione di un trombo nel sito della dissecazione e quindi di embolismo artero-arterioso è considerato il meccanismo patogenetico principale della patologia cerebrovascolare acuta, cosa che ha portato negli anni ad usare farmaci antitrombotici. Alcuni studi hanno proposto l’uso di anticoagulanti, suggerendo che siano più efficaci per prevenire emboli dal trombo fresco, mentre altri hanno sostenuto gli antiaggreganti come parimenti efficaci e con un minor rischio di estendere l’ematoma intramurale e causare sanguinamenti.
Ad oggi non vi sono linee guida univoche per scegliere quale sia la terapia più idonea per la gestione dell’ictus ischemico, prevenire successivi eventi e favorire la ricanalizzazione del vaso dissecato.
In questo panorama lo studio CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) si è posto come il primo e ad oggi unico trial clinico randomizzato per dirimere quale fosse la terapia più efficace in termini di prevenzione dell’ictus e la riduzione del il rischio di stroke ricorrente a 1 anno.
Sono stati reclutati 250 pazienti con dissecazione dei vasi epiaortici (arterie carotidi e arterie vertebrali), successivamente randomizzati a terapia antiaggregante (aspirina, clopidogrel, dipiridamolo o loro combinazione) o anticoagulante (eparina non frazionata o EBPM a dose scoagulante seguita da warfarin con INR 2-3) per 3 mesi, oltre i quali la scelta se continuare o modificare la terapia era lasciata libera al clinico.
Ad un anno di follow up non sono risultate significative differenze tra i gruppi di trattamento in nessuno degli outcome studiati (sviluppo di ictus, rischio di ictus ricorrente, tasso di ricanalizzazione) con un rischio di ictus ricorrente basso in entrambi i gruppi di studio, valutato a 12 mesi (2,5%).
Il limite principale dello studio è il ridotto periodo di follow up (1 anno), poiché in letteratura è riportato come nel 15-20% dei casi dei casi di dissecazione siano coinvolte simultaneamente o in successione entrambe le arterie carotidi, con molta variabilità di tempo (anche anni) tra il primo e il secondo evento.
Inoltre non sono stati valutati nello studio i farmaci anticoagulanti orali diretti poiché lo studio CADISS era iniziato prima della loro entrata in commercio, per i quali iniziano ad esserci evidenze di efficacia in letteratura anche nell’ambito della dissecazione carotidea.
Se dunque ancora oggi non vi siano linee guida definite sulla dissecazione, d’altra parte le diverse caratteristiche ed eziologie della dissezione carotidea richiedono al Neurologo una terapia sempre più individualizzata sul paziente. Anche se dallo studio CADISS non emerge la superiorità di uno dei due trattamenti, negli studi in letteratura si osservano punti di comune accordo per la scelta della terapia più opportuna. La presenza di un trombo nel lume arterioso, di uno pseudoaneurisma e/o di stenosi severa devono propendere verso la terapia anticoagulante. Al contrario elementi quali un NIHSS maggiore di 15 all’arrivo del pz, la presenza al neuroimaging di un infarto cerebrale esteso, o l’evidenza di una dissecazione intracranica, guidano il Neurologo verso una terapia antiaggregante.
Saranno quindi necessari nuovi studi randomizzati per determinare con precisione le sottopopolazioni che beneficerebbe di una terapia anticoagulante e l’efficacia dei NAO.
Da segnalare infine un’eziologia iatrogena di recente riscontro. Infatti sono stati da poco diramati degli alert da parte di EMA e FDA sul rischio di dissecazione dei vasi cervicali nei pazienti con Sclerosi Multipla in terapia con Alemtuzumab. Come riporta FDA, dal 2014 si sono registrati 13 casi tra ictus ischemico o emorragico e dissecazione dei vasi cervicali, di cui 4 con dissecazione dei vasi vertebrali. In tutti i casi è stata osservata una stretta correlazione con l’infusione (12 su 13 dei pazienti hanno sviluppato sintomi entro un giorno dall’infusione), che si ritiene legato al rilascio di citochine successivo alla somministrazione del farmaco.
Marco Burattini, Ancona
Bibliografia
Markus HS, Levi C, King A, Madigan J, Norris J; Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Investigators. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection: the CervicalArtery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results. JAMA Neurol. 2019 Feb 25.
