I disturbi funzionali rappresentano il secondo motivo per visita ambulatoriale neurologica dopo la cefalea ed hanno una prevalenza stimata del 6% nella popolazione generale.
La loro diagnosi non deve essere effettuata solo per esclusione ma deve essere basata su segni positivi per evitare di sottoporre il paziente ad indagini inutili, laboriose o potenzialmente pericolose.
Bisogna anche ricordare che una parte dei disturbi funzionali NON sono associati ad altre manifestazioni psichiatriche.
Generalmente le caratteristiche cliniche ed anamnestiche dei disturbi funzionali sono le seguenti:
- Distraibilità
- Variabilità e fluttuazione dei sintomi
- Sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione
Per comodità divideremo le caratteristiche semiologiche dei disturbi funzionali in base ai sistemi coinvolti:
- Deficit motori:
- Segno della slivellamento senza pronazione: a braccia supine ed estese, il braccio paretico slivella senza pronare.
- Segno dell’abduzione del dito: dopo due minuti di abduzione forzata delle dita nella mano controlaterale compaiono movimenti sincinetici di abduzione delle dita nella mano apparentemente plegica
- Segno di Hoover: la gamba apparentemente plegica spinge verso il basso per attivazione sincinetica all’elevazione contro resistenza della gamba controlaterale
- Segno dell’abduttore: mentre si fa abdurre la gamba controlaterale contro resistenza la gamba apparentemente plegica compie un’abduzione compensatoria
- Deficit visivi:
- Visione tubulare: l’ampiezza del difetto del campo visivo è identica a prescindere dalla distanza
- Fogging test: in caso di disturbo visivo monoculare, nella visione binoculare con la progressiva apposizione di lenti sfuocanti nell’occhio controlaterale, il soggetto riferisce di vedere comunque bene.
- Deficit sensitivi:
- Deficit a macchia di leopardo
- Emianestesia a lama di coltello cioè il passaggio dell’area con deficit della sensibilità all’area sana è brusco ed è esattamente al centro del corpo (NB tuttavia infarti talamici possono presentarsi con tale sintomatologia)
- Disturbi del movimento:
- Fenomeno del trascinamento: se si fanno compiere dei movimenti ripetitivi ad una data frequenza all’arto controlaterale il tremore acquista la stessa frequenza nel lato affetto
- Esordio acuto, rapidamente progressivo e doloroso della distonia con tendenza a posture fisse all’inizio della malattia in assenza di gesti antagonisti e senza peggioramento durante l’azione.
- Tremore a riposo che scompare durante la deambulazione
- Crisi epilettiche:
- Lunga durata
- Chiusura forzata degli occhi con opposizione all’apertura
- Ricordo dell’evento anche in caso di crisi con apparente perdita di coscienza
- Manifestazioni anomale quali arco di Charcot (atteggiamento in iperestensione del tronco e degli arti superiori, con appoggio completo delle piante dei piedi sul piano) , movimenti ondulatori od asincroni
La comunicazione della diagnosi rappresenta un importante momento anche terapeutico ed è necessario per il neurologo rassicurare il paziente che è veramente affetto da una patologia, sebbene non organica, e che non sta fingendo i sintomi. È necessario quindi dedicare un tempo congruo a questo aspetto ed usare un linguaggio ed un vocabolario adatto.
La terapia deve essere condotta all’interno di un team multidisciplinare composto dal neurologo, dallo psichiatra, dallo psicologo e dal fisioterapista. La riabilitazione motoria e la psicoterapia cognitivo-comportamentale unitamente all’utilizzo di farmaci per gli eventuali disturbi psichiatrici associati rappresentano la terapia di scelta.
Andrea Plutino – Università Politecnica delle Marche
Bibliografia:
Daroff, Jankovi, Mazziotta, Pomeroy. Bradley’s Neurology in Clinical Practice – 7th edition. Elsevier (2016)
Micieli, Cavallini, Ricci, Consoli, Sterzi. La neurologia dell’emergenza-urgenza – Terza edizione. Il pensiero scientifico editore (2019)
Thenganatt, Jankovic. Psychogenic (Functional) Movement Disorders. Continuum (Minneap Minn). 2019 Aug;25(4):1121-1140
Tremolizzo, Susani, Riva, Cesana, Ferrarese, Appollonio. Positive signs of functional weakness. J Neurol Sci. 2014 May 15;340(1-2):13-8
