Commento all’articolo di Kauw F et al “Detection of Cardioembolic Sources with Nongated Cardiac Computed Tomography Angiography in Acute Stroke: Results from theENCLOSE Study” DOI: 10.1161/STROKEAHA.122.041018
Circa 7 milioni di persone ogni anno vengono colpite da stroke ischemico e per ciascuna di esse assume importanza capitale la terapia di prevenzione secondaria, la quale dipende dalla precisa determinazione dell’eziologia dell’ictus ischemico. La letteratura stima che un terzo degli ictus ischemici abbia una genesi cardioembolica, tuttavia un quarto degli stroke ischemici rimane a eziologia sconosciuta (criptogenico). Tuttora risulta difficile l’identificazione della sorgente cardioembolica, che viene normalmente svolta a giorni di distanza dall’evento acuto tramite ricerca di fibrillazione atriale (FA) occulta con Holter ECG, Loop Recorder, o telemetria, o attraverso ecocardiografia transtoracica (TTE) e transesofagea (TEE), che potrebbero mostrare la presenza di trombi intracardiaci. Il TEE, in particolare, viene effettuato come esame di secondo livello per la sua sensibilità per trombi localizzati nell’auricola sinistra (Left Atrial Appendage, LAA), ma ha dimostrato una minore sensibilità per trombosi ventricolare sinistra, oltre che essere semi-invasivo, di lunga durata e poco tollerato dal paziente.
La metodica di eccellenza per lo studio delle camere cardiache è l’angioTC cardiaca con ECG-gating, ossia sincronizzata con il monitoraggio ECG per ridurne gli artefatti da movimento, poiché permette di visualizzare l’intero volume camerale, mettendo in luce eventuali ipodensità trombotiche. Inoltre, l’angioTC cardiaca permette di acquisire informazioni collaterali, ad esempio riguardo l’ateromasia aortica e coronarica e riguardo eventuali ischemie miocardiche pregresse, definite per la presenza di alterazioni post-infartuali e per maggiore ipodensità del miocardio, o in atto, definite sulla base della riduzione del fisiologico enhancement contrastografico miocardico.
Lo studio di Kauw et al., pubblicato su Stroke nel marzo 2023, utilizzando dati dal trial ENCLOSE, ha esplorato la possibilità di estendere il campo di esame dell’angioTC intra/extracranica, convenzionalmente limitato a testa-collo-arco aortico, fino ad includere il cuore e l’aorta ascendente mediante un’angioTC non-gated, ossia non sincronizzata con l’ECG. Per garantire una corretta analisi, la qualità dell’immagine è stata valutata a posteriori con una scala qualitativa a 5 punti e il riscontro di trombosi cavitaria ed ischemia miocardica è stato graduato in termini di probabilità (certamente assente, probabilmente assente, possibile, probabile, certamente presente). L’outcome primario dello studio era la presenza di trombo cardiaco all’angioTC, mentre gli outcome secondari includevano la stima di probabilità della causa cardioembolica da parte di un pannello di esperti, l’incidenza di FA, l’outcome funzionale a 90 giorni e il rischio di recidiva a 90 giorni.
Dei 302 pazienti con ictus ischemico in 44 (12%) si è riscontrata la presenza possibile, probabile o certa di trombi intracavitari, di cui 35 (9%) in LAA e i rimanenti nel ventricolo sinistro (3%). Una prevalenza simile si è rilevata nei 68 pazienti con TIA, di cui 7 (10%) avevano una trombosi intracavitaria. Inoltre, gli autori hanno rilevato nel 30% dei casi ischemia miocardica, nel 50% dei casi ateromasia coronarica moderata-grave e nel 43% dei casi placche dell’arco aortico. La presenza di trombo cardiaco nei 44 pazienti ha significativamente incrementato la probabilità di causa cardioembolica secondo il pannello di esperti.
In base a correlazioni clinico-anamnestiche, si è evidenziato che i soggetti con trombo cardiaco avevano mediamente NIHSS più alti e più frequentemente erano sottoposti a trombectomia, avevano una storia pregressa di infarto miocardico e di assunzione di TAO. Nello specifico, i pazienti con trombo in LAA avevano più alta incidenza di FA, mentre 18 (6%) dei 309 soggetti senza FA avevano trombosi dell’auricola. In merito alla trombosi del ventricolo sinistro, si è messa in luce un’associazione con la presenza di aneurisma ventricolare, di pregresso infarto e di cardiomiopatia dilatativa.
Collateralmente all’angioTC cardiaca non-gated convenzionale, gli autori hanno utilizzato delle acquisizioni spettrali, o dual energy CT, che, tramite due separati spettri di raggi X, consentono di mappare specifici materiali, come lo iodio del mezzo di contrasto. In questo modo è possibile tracciare più precisamente la diffusione del mezzo di contrasto, teoricamente distinguendo zone intracardiache a basso flusso da una vera e propria formazione trombotica. Lo studio ha infatti mostrato un incremento della potenza diagnostica dell’angioTC cardiaca utilizzando il mapping dello iodio, in particolare in presenza di effettiva trombosi cardiaca.
From Kauw F et al.
A. TC perfusion:ipoperfusione occipitale bilaterale e talamica destra
B. AngioTCintracranica:occlusione di P1 sinistra e P2 destra
C. AngioTC cardiaca: trombo (stella) e slow-flow (freccia) in auricola sinistra in sezione sagittale
D. TC spettrale, monoenergetica 40 KeV
E. TC spettrale, mappa dello iodio
F. TC spettrale, Z effective
Da un punto di vista clinico, questo studio apre le porte alla possibilità di identificare con più certezza la causa cardioembolica dello stroke già nel setting del DEA, permettendo qui l’avvio precoce di un’eventuale terapia anticoagulante. Inoltre, con questa metodica si potrebbero riuscire ad evidenziare fattori predisponenti alla trombosi cardiaca, quali il pregresso infarto, l’aneurisma ventricolare e la cardiopatia dilatativa, oltre che consentire una migliore e più completa descrizione delle placche ateromasiche aortiche. Da un punto di vista tecnico, gli autori sottolineano come l’angioTC testa-cuore sia di fatto meno invasiva e più accurata di altre modalità, quali il TEE, comportando inoltre un incremento di durata inferiore a 5 secondi e un incremento di radiazioni X di circa 20 mSv, con la stessa dose di mezzo di contrasto iodato.
Lo studio comunque mette in luce alcune limitazioni della tecnica TC, in particolare il fatto di essere non-gated riduce la qualità dell’immagini e altera alcune misurazioni dimensionali, per esempio il volume dell’atrio sinistro. Tale limitazione sembra comunque non aver impattato significativamente sui risultati e nel lavoro sono state incluse macchine differenti, per cui i risultati potrebbero essere applicabili alla maggior parte dei centri.
In conclusione, questo studio pone le basi per ampliare l’utilizzo corrente dell’angioTC extra/intracranica nella fase acuta, permettendo di definire precocemente e senza significativi rischi per il paziente la causa dell’ictus ischemico.
Matteo Farè
Università degli Studi di Milano-Bicocca
m.fare3@campus.unimib.it
