Insights dal Virtual Congress EAN e dalle nuove linee guida
Il congresso virtuale EAN si è appena concluso. Molte sono state le sessioni interessanti e coinvolgenti e, tra le migliori, un posto spetta sicuramente a quelle sul coma. Il Panel scientifico dell’EAN sul Coma e i Disturbi di Coscienza ha pubblicato quest’anno le nuove linee guida sulla diagnosi e la gestione del coma.
I disordini della coscienza, ed il coma in particolare, costituiscono una particolare sfida per il neurologo: i punti fermi su cui si basa l’esame neurologico vengono meno. Inoltre, l’origine neuropatologica del disturbo non è ancora del tutto nota. Come se non bastasse, spesso lo stato di coscienza del paziente fluttua molto, ed anche le pursuit oculari, a cui è data notevole importanza come indicatori dello stato di coscienza, fluttuano e molto spesso sono elicitabili solo con forti stimoli. Nonostante ciò, molti pazienti che sono classificati come “in stato vegetativo persistente” migliorano spontaneamente nel corso dei mesi e degli anni, e questo comporta notevoli ripercussioni etiche e pratiche.
Per iniziare, vale la pena di riprendere qualche definizione:
- Coma: stato di profonda incoscienza dal quale il paziente non può essere svegliato. Gli occhi sono chiusi, ed il normale ciclo sonno-veglia viene meno.
- Stato vegetativo: stato vigile ma senza segni clinici che denotino coscienza. Questi pazienti possono avere gli occhi aperti ma hanno solo risposte riflesse, pertanto non vengono considerati consci di sé stessi o dell’ambiente circostante.
- Stato di minima coscienza (Minimally Conscious State MCS): stato in cui il paziente mostra comportamenti non riflessi e riproducibili che si verificano in maniera incostante in risposta agli stimoli esterni. La differenza tra uno stato vegetativo e uno stato di minima coscienza è il grado di profondità dell’alterazione di coscienza. Lo stato di minima coscienza è ulteriormente diviso in due sottogruppi, a causa dell’estrema eterogeneità clinica: MCS plus ed MCS minus.
- MCS plus: i pazienti sono in grado di avere una risposta motoria o verbale intenzionale.
- MCS minus: i pazienti mostrano solo localizzazione del dolore o pursuit oculari senza capacità di verbalizzazione. I pazienti che riacquistano la capacità di comunicare o manipolare oggetti sono considerati “emersi dallo MCS”.
Le diagnosi differenziali più importanti
La sindrome locked-in costituisce un fondamentale stato neurologico da differenziare dalle alterazioni di coscienza. I pazienti locked-in sono perfettamente coscienti ma anartrici e tetraplegici.
Esiste un altro sottogruppo particolare di pazienti che bisogna riconoscere ed indagare. Sono i pazienti in “dissociazione cognitivo-motoria”. Si tratta di pazienti in stato vegetativo o in stato di minima coscienza che riescono a modificare la propria attività cerebrale in fMRI o EEG durante i task attivi, ma non mostrano alcuna risposta clinica durante l’esame neurologico. La fondamentale differenza tra questi due stati è che anche tra i neurologi il secondo è particolarmente difficile da riconoscere, oltre che poco noto. Questo particolare stato di coscienza è stato studiato con imaging funzionale ed è stato dimostrato che i pazienti sono coscienti da un cambiamento nel metabolismo cerebrale. Pertanto, negli ultimi anni si è data sempre maggiore importanza al ruolo dello studio funzionale del cervello dei pazienti in stato vegetativo, attraverso RM funzionale, PET ed EEG, utilizzando sia paradigmi attivi, in cui viene chiesto al paziente di completare un task, sia paradigmi passivi, che si basano sulla valutazione della connettività in seguito a stimoli esterni. Alcuni di questi studi hanno dimostrato che il 15% dei pazienti in stato vegetativo persistente riesce a modulare la propria attività cerebrale, anche rispondendo a domande tipo sì/no. Questi studi hanno aperto la via ad una migliore comprensione delle alterazioni della coscienza e hanno permesso di introdurre nuovi concetti come “cognitive motor dissociation” e “high-order cortex motor dissociation” (evidenza alla fMRI o all’EEG di associazioni corticali dopo l’applicazione di uno stimolo in un paziente poco o per nulla responsivo).
Ecco la novità: le nuove linee guida EAN sulla gestione del COMA
Il lavoro della task force dell’EAN parte dall’analisi della letteratura ed, in particolare, sull’esperienza dell’American Academy of Neurology (AAN) con l’obiettivo di rispondere alle domande PICO (Patient, Intervention, Comparator, Outcome). Da questa disamina sono nate le nuove linee guida sulle alterazioni della coscienza.
- Esame del paziente
La
prima cosa da fare è l’apertura passiva degli occhi. Bisogna prima
chiedere al paziente di aprirli su comando verbale, e poi, se inefficace, ricercare
i movimenti di pursuit oculari tramite uno specchio. Questa semplice
ricerca può fornire due informazioni importanti. Se il paziente resiste
all’apertura degli occhi si configura la presenza di un residuo di coscienza.
Se mostra movimenti oculari spontanei o su comando verbale potremmo essere
davanti a una locked-in syndrome piuttosto che a un disturbo dello stato
di coscienza. Nella locked-in classica sono preservati solo i movimenti
di verticalità verso l’alto. Se il paziente non mostra alcuna risposta allo
specchio, è possibile usare delle fotografie.
Il secondo step è ricercare i movimenti spontanei, tra cui anche
togliersi gli accessi venosi, tirare le coperte, grattarsi il naso. Questi
potrebbero infatti essere espressione di un maggior residuo di coscienza. Le
risposte motorie automatiche e l’agitazione psicomotoria sono stati identificati
come indicatori di una risposta corticale. È importante stare attenti ai possibili
bias, quali spasticità, rigidità, bradicinesia. L’esame del paziente va
ripetuto a intervalli regolari per riuscire a cogliere le eventuali fluttuazioni
dello stato di coscienza.
- Scale di valutazione
Le nuove linee guida raccomandano di utilizzare la CSR-R (Coma Recovery Scale-Revised) perché è l’unica scala che contiene tutti gli item per la diagnosi di stato di minima coscienza. Possibili fattori confondenti quali compromissione visiva, uditiva o cognitiva, sedazione e intubazione devono essere presi in considerazione. Altra scala da utilizzare al letto del paziente in quanto di più facile applicazione della CSR-R e più affidabile della GCS (Glasgow Coma Scale) è la FOUR (Full Outline of Unresponsiveness). Permette, al contrario della GCS, la valutazione dei movimenti oculari.
È fondamentale valutare il dolore e il delirium nei pazienti con alterazioni dello stato di coscienza. Per quanto riguarda il dolore, la NCS-R (Nociception Coma Scale-Revised) non è raccomandata, in quanto fortemente dipendente dalla preservazione della funzione motoria, sensitiva e dall’eventuale intubazione del paziente. Pertanto, si raccomanda di testare il dolore o il fastidio durante le manovre di igiene o di valutazione di routine. La CAM-ICU (Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit) è una scala che valuta il delirium, ma presenta limiti in quanto etichetterebbe come affetti da delirium tutti i pazienti con alterazioni della coscienza. Questa scala potrebbe essere utile in pazienti coscienti e comunicativi come i pazienti emersi dallo MCS o MCS plus. Per i pazienti con danno cerebrale severo, è sufficiente la CRS-R.
- Indagini funzionali
È fin qui chiaro che la valutazione del paziente in coma deve essere fatta come assessment multimodale, integrando esame clinico, scale di valutazione e studi funzionali. Tra questi vi sono gli studi di imaging e gli studi di neurofisiologia.
Tra gli studi di imaging più utilizzati abbiamo la PET con FDG, molto utile per differenziare lo stato vegetativo dallo MCS. È necessario assicurare standard tecnici elevati, eliminare fattori confondenti, ed assicurare un sufficiente arousal del paziente durante l’iniezione del tracciante. La fMRI può fornire importanti informazioni sullo stato di sedazione del paziente, anche se la sedazione e gli artefatti da movimento potrebbero confondere i risultati. I paradigmi di fMRI passiva vanno utilizzati solo a scopo di ricerca. I paradigmi attivi vanno utilizzati per i pazienti che non rispondono ai comandi a letto. Infatti, permettono di identificare i pazienti con dissociazione cognitivo-motoria. La sedazione e il deterioramento cognitivo, così come l’afasia, possono essere fattori confondenti, quindi è chiaro che questi paradigmi hanno un’alta specificità ma una bassa sensibilità.
La neurofisiologia comprende ovviamente l’EEG, che si presta a svariate analisi. L’EEG standard sembra essere utile per differenziare i pazienti con coscienza ancora conservata e permette di escludere la presenza di uno stato epilettico non convulsivo. L’analisi dell’attività di fondo fornisce inoltre informazioni sull’outcome. Un’attività di fondo alfa reattiva agli stimoli esclude uno stato vegetativo ed è associata a un outcome favorevole. Un EEG piatto è incompatibile con una coscienza preservata.
Altro modo di analizzare l’EEG è con un’analisi non visiva, per esempio numerica. Tale tipo di analisi è raccomandato solo a scopi di ricerca.
L’EEG in sonno può essere utilizzato come parte della valutazione multimodale del paziente, per differenziare lo stato vegetativo dallo stato di minima coscienza. La presenza di sonno REM è probabilmente più accurata che la presenza di fusi del sonno.
L’EEG
ad alta densità, con più di 32 elettrodi, analizzato con tecniche
computazionali, può essere parte dell’assessment multimodale, e sarà
importante in futuro per riconoscere lo stato di dissociazione
cognitivo-motorio. Per l’utilizzo di questo tipo di EEG è raccomandato di affinare
le tecniche di analisi, piuttosto che aumentare il numero di elettrodi.
Dell’area neurofisiologica fanno parte anche i potenziali evocati cognitivi
e l’EEG-TMS. Per quanto riguarda i primi, P300 sembra differenziare
lo stato vegetativo dallo stato di minima coscienza anche se con una bassa
sensibilità. L’EEG-TMS ha un’elevata sensibilità e specificità nel
differenziare MCS e stato vegetativo, e quindi è possibile potenzialmente considerarlo
parte di un assessment multimodale.
Dall’analisi di queste linee guida, è evidente che il coma costituisce ancora un mondo tutto da scoprire. Tutti noi neurologi dovremmo avere ben chiaro l’iter da seguire, in modo da permettere, in futuro, un assessment multimodale di tutti i pazienti in coma, viste le importanti ripercussioni etiche che questo comporta.
Consiglio vivamente di ascoltare le relazioni del prof. Laureys e del prof. Kondziella, citate in bibliografia, per un ulteriore approfondimento su questo importante tema!
Take home messages
- Definire e differenziare il coma, lo stato vegetativo, lo stato di minima coscienza (MCS+ o MCS-), i pazienti “emersi dallo MCS”
- Attenzione alle diagnosi differenziali: locked-in syndrome, dissociazione cognitivo-motoria ed “high-order cortex motor dissociation”
- Assessment multimodale del paziente con alterazione dello stato di coscienza: esame clinico, scale di valutazione, indagini funzionali
- Esame clinico: movimenti oculari e movimenti spontanei. Ripetere l’esame a intervalli regolari
- Scale di valutazione: non usare la GCS, usare la CRS-R e la FOUR
- Indagini funzionali: usare PET, fMRI, EEG con tutte le modalità di analisi consentite, potenziali evocati cognitivi e EEG-TMS
Sandy Maria Cartella
Università degli Studi di Messina
sandycartella92@gmail.com
Bibliografia
- Kondziella D, Bender A, Diserens K, Van Erp W, Estraneo A, Formisano R, Laureys S, Naccache L, Ozturk S, Rohaut B, Sitt JD, Stender J, Tiainen M, Rossetti AO, Gosseries O, Chatell C, on behalf of the EAN Panel on Coma, Disorders of Consciousness, Eur J Neurol 2020
- EAN Virtual Congress 2020: Presidential Symposium, Stephen Laureys lecture “Coma and chronic disorders of consciousness: in need of better neurological understanding and care”, 24/05/2020
- EAN Virtual Congress 2020: New Neurological Guidelines, Daniel Kondziella’s lecture “EAN guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness”24/05/2020
