La Sindrome Radiologicamente Isolata (Radiologically Isolated Syndrome; RIS) è un’entità neuroradiologica caratterizzata da anomalie in Risonanza Magnetica (RM) suggestive di Sclerosi Multipla (SM) in assenza di segni/sintomi e di reperti anamnestici compatibili. (1)
Le sempre più numerose evidenze di una possibile evoluzione di questo quadro a SM, di cui, almeno in alcuni casi, ne rappresenterebbe una forma pre-clinica, ha portato alla necessità di una definizione diagnostica. Nel 2009 sono stati, quindi, proposti i seguenti criteri per la diagnosi di RIS (Tabella 1):
Tabella 1. Criteri di Okuda 2009. (1)
| A | Identificazione incidentale di anomalie della sostanza bianca del SNC che soddisfino i seguenti criteri di RM: |
| – | Spot ovali, ben circoscritti e omogenei con o senza coinvolgimento del corpo calloso |
| – | Iperintensità in sequenze T2 pesate che misurino > 3 mm e che soddisfino i criteri di disseminazione spaziale secondo Barkhof (2) (almeno 3 su 4). |
| – | Anomalie della sostanza bianca del SNC non suggestive di sofferenza vascolare |
| B | Assenza di anomalie all’esame obiettivo e di reperti anamnestici di sintomi neurologici remittenti |
| C | Le anomalie di RM non giustificano le menomazioni clinicamente evidenti nelle aree di funzionamento sociale, lavorativo o generalizzato |
| D | Le anomalie alla RM non sono dovute agli effetti fisiologici diretti di sostanze (abuso di droghe ricreative, esposizione tossica) o condizioni mediche. |
| E | Esclusione di individui con fenotipi di RM suggestivi di leucoaraiosi o estesa patologia della sostanza bianca priva del coinvolgimento del corpo calloso. |
Concludevano, quindi, Okuda e colleghi “Le alterazioni asintomatiche della sostanza bianca che soddisfano il criterio di disseminazione nello spazio (DIS) secondo Barkhof, non meglio giustificate da un’altra condizione medica, sembrano mettere a rischio gli individui per successivi sintomi demielinizzanti.”
I criteri di Barkhof sono stati modificati successivamente nel 2010 (3) e nel 2016 (4) rivolgendosi sia alla diagnosi di SM che di RIS (Tabella 2).
Tabella 2. Criteri modificati per la diagnosi di RIS
| Criteri di inclusione |
| Dimostrazione di disseminazione nello spazio (DIS) per la presenza di almeno ≥ 1 lesione iperintensa in T2 in almeno due delle seguenti sedi:
• Sostanza bianca periventricolare; • Giunzione cortico-sottocorticale; • Infratentoriale; • Midollo spinale. |
| Criteri di esclusione |
| Evidenza obiettiva o riferito anamnestico di disfunzioni neurologiche suggestive di SM. |
| Anomalie in RM suggestive di patologie differenti dalla SM. |
Nelle MAGNIMS consensus recommendations (5) si discutono alcuni limiti nell’applicazione di questi criteri al fine di rendere più consapevole il loro utilizzo nella pratica clinica.
Un primo limite è che i criteri di Barkhof sono rivolti a stimare il rischio di conversione da Sindrome Clinicamente Isolata (CIS) a SM e non a distinguere quest’ultima da altre malattia del SNC.
Il limite è di particolare rilevanza quando la ragione per cui viene eseguita la RM è la cefalea, cosa che accade nel 50% dei casi di RIS (6).
In soggetti cefalalgici, in particolare emicranici, la presenza di anomalie della sostanza bianca non è di raro riscontro ed è più probabile che si tratti di lesioni di natura vascolare. Queste sono distinte da quelle di natura demielinizzanti perché più spesso piccole, rotondeggianti e non confluenti, più spesso posizionate nella sostanza bianca profonda in sede paraventricolare e sottocorticale.
Nel caso di una diagnosi differenziale (vascolare vs demielinizzante), soprattutto di fronte a lesioni sottocorticali, potrebbe essere di grande aiuto evidenziare il pattern venocentrico, tipico delle lesioni demielinizzanti, attraverso l’utilizzo di RM a 3 Tesla e sfruttando le sequenze SWI (ancor di più combinando le sequenze FLAIR con quelle SWI); anche l’evidenza di lesioni focali ipointense, probabilmente espressione di deposizione di radicali liberi e ferro liberati dalle cellule danneggiate, assume il medesimo significato.
Quindi, sfruttare queste tecniche può essere molto utile nel processo di diagnosi differenziale e nella corretta interpretazione di reperti radiologici incidentali.
Una seconda questione discussa nel MAGNIMS consensus recommendation è che andrebbe attentamente soppesata la ragione per cui viene eseguita la RM. Come detto, il mal di testa è di gran lunga il motivo più comune di esecuzione, ma altre indicazioni relativamente meno frequenti sono: convulsioni, sintomi parossistici, ansia, depressione e altri disturbi psichiatrici (6). Il rilievo di lesioni alla RM in questi casi risulta di ancora più controversa interpretazione: questi, infatti, potrebbero rappresentare sintomi clinici insoliti di presentazione della SM. È quindi necessaria una cautela estrema nella classificazione di questi soggetti come soggetti asintomatici con RIS. (Tabella 2a)
Il discorso si complica ulteriormente nel caso di deficit cognitivi, dimostratisi presenti sia nelle RIS che nelle CIS. Difficile attribuire la presenza di un decadimento cognitivo lieve/moderato alle alterazioni radiologiche. D’altro canto l’alterazione di alcune funzioni cognitive è caratteristico della SM (velocità di processamento delle informazioni, attenzione complessiva, memoria episodica, funzioni esecutive), e la loro misurazione, mediante specifiche batterie neuropsicologiche può aiutare nella stratificazione dei pazienti con RIS, individuando le forme ad alto rischio di conversione, definite “SM subclinica”. Il termine SM subclinica nasce dall’osservazione che la presenza di una o più caratteristiche paracliniche di SM, influenza sensibilmente il rischio di conversione di una RIS a SM. (Tabella 2b)
Tabella 2.
| a. Estrema cautela nel considerare i soggetti con RIS in caso di: |
| • Emicrania / mal di testa cronico |
| • Convulsioni |
| • Sintomi parossistici |
| • Disturbi psichiatrici |
| • Deficit cognitivi |
| b. Aumentata probabilità di essere SM subclinica in caso di: |
| • Disseminazione nel tempo sulla RM (lesioni T2 di potenziamento del gadolinio e / o nuove) |
| • Lesioni infratoriali e / o del midollo spinale alla RM |
| • Elevato carico di lesione T2 sulla RM |
| • Lesioni cortico-juxtacorticali alla RM |
| • Presenza di bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale |
| • Potenziali evocati visivi anormali |
| • Deficit di specifiche funzioni cognitive (velocità di elaborazione delle informazioni, attenzione complessiva, memoria episodica, funzioni esecutive) |
Alcuni studi (7,8) hanno mostrato, infatti, che diversi segni radiologici sono predittori di conversione, come: lesioni impregnanti contrasto, un elevato carico lesionale in T2, presenza di lesioni infratentoriali e lesioni midollari. Queste ultime, in particolare, sembrano avere il maggiore impatto come predittore di conversione a SM. Altri predittori paraclinici di conversione sono l’IgG index o la presenza di bande oligoclonali (OCB) nel liquido cerebrospinale (CSF) e anomalie dei potenziali evocati visivi (VEP). Allo stesso modo, la giovane età e la gravidanza si sono evidenziati in grado di ridurre il tempo di conversione clinica. È importante sottolineare che la combinazione di questi fattori (ad esempio carico di lesioni elevate con anomalie del CSF) può aumentare il valore prognostico. Nonostante la carenza di dati necessari a generare un algoritmo per stimare il rischio di conversione, i soggetti con un quadro di RIS, caratteristiche paracliniche tipiche dei pazienti con SM e molti fattori di rischio di RM per la conversione in SM hanno chiaramente bisogno di essere distinti da quelli senza questi fattori, poiché probabilmente hanno una forma subclinica di SM.
Gianmarco Abbadessa, Napoli Vanvitelli
- Okuda DT, Mowry EM, Beheshtian A, et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: The radiologically isolated syndrome. Neurology 2009; 72(9): 800–805.
- Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997;120:2059–2069.
- Montalban X, Tintore M, Swanton J, et al. MRI criteria for MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology 2010; 74(5): 427–434.
- Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 2016; 15(3): 292–303.
- De Stefano N, Giorgio A, Tintoré M et al. Radiologically isolated syndrome or subclinical multiple sclerosis: MAGNIMS consensus recommendations. Mult Scler. 2018 Feb;24(2):214-221
- Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M,et al. Radiologically isolated syndrome. Incidental magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Mult Scler 2012; 19: 271–280.
- Okuda DT, Mowry EM, Cree BA, et al. Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Neurology 2011; 76(8): 686–692.
- Lebrun C, Bensa C, Debouverie M, et al. Association between clinical conversion to multiple sclerosis in radiologically isolated syndrome and magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid, and visual evoked potential: Follow-up of 70 patients. Arch Neurol 2009; 66(7): 841–846.
