Mario è un uomo di 43 anni, in buona salute, donatore AVIS e sportivo (insegnante di tennis). Fumatore, da alcuni mesi sta riducendo il numero di sigarette per cercare di smettere. Circa 15 giorni fa, durante un intenso allenamento di tennis, presenta un breve episodio di diplopia in relazione ad un movimento brusco del capo e successivamente un secondo caratterizzato da visione “appanata” in occhio sinistro con associato dolore al lato sinistro della testa, oscillante e con intensità variabile durante la giornata. Da allora presenta episodi quotidiani di visione appannata in occhio sinistro della durata di pochi secondi e inizia anche a manifestarsi faringodinia a sinistra.
Per tali disturbi si reca dal medico di base che gli prescrive diversi accertamenti tra cui una visita oculistica e successivamente una valutazione cardiologica con ecocardiogramma e test da sforzo risultati nella norma. Inoltre gli fa eseguire un’ecografia dei vasi del collo con riscontro di un’occlusione completa della carotide interna di sinistra. Pertanto si reca subito in PS dove attraverso un’angio-TC viene confermata la trombosi completa della carotide interna dalla sua origine alla sua suddivisione al sifone. Indenne invece il circolo intracranico e il circolo carotideo controlaterale. Il chirurgo vascolare non pone indicazioni di tipo interventistico. Mario viene ricoverato e valutato dal neurologo che alla visita non riscontra nulla di patologico e pone diagnosi di TIA recidivanti (amaurosi) in territorio carotideo sinistro da occlusione, ponendo il dubbio di una possibile dissecazione del vaso carotideo, considerata l’indennità degli altri vasi intra/extracranici, la giovane età e l’assenza, a parte il fumo, di fattori di rischio vascolari. Il paziente viene mantenuto in osservazione ed impostata terapia con antiaggregante. Viene eseguita a distanza di qualche giorno una successiva angio-TC che mostra stazionarietà del quadro e rileva un’immagine di occlusione a “coda di topo” della carotide interna sinistra, compatibile con l’ipotesi dissecativa. Mario non presenterà più episodi di amaurosi e verrà dimesso dopo qualche giorno con l’indicazione a proseguire la terapia con antiaggregante e a riprendere le sue normali abitudini di vita.
Il caso presentato è un tipico esempio di ischemia cerebrale secondaria a dissecazione di un grosso vaso extracranico. Tale condizione rappresenta una causa frequente di stroke o TIA nella popolazione giovanile e necessita di un adeguato approccio clinico, diagnostico e terapeutico. Inoltre attualmente restano dibattuti diversi aspetti nella gestione del paziente affetto da dissezione come la possibilità di eseguire il trattamento trombolitico, la scelta fra la terapia antiaggregante e/o anticoagulante, le eventuali indicazioni ad un approccio interventistico e la possibile associazione con eventi traumatici sul segmento cervicale.
Per ciò che concerne la sicurezza e della trombolisi endovenosa nei pazienti con dissezione diversi studi a riguardo hanno concluso che il trattamento risulta sicuro in questi pazienti in quanto non si sono evidenziate differenze significative nella prognosi (morte e rischio di trasformazione emorragica) quando si eseguiva il confronto con pazienti affetti da stroke da altre eziologie sottoposti a infusione di rT-PA1. Tale considerazione viene anche definita nelle ultime guide SPREAD2. Considerando invece l’efficacia della procedura ci sono meno uniformità di pensiero in quanto alcuni studi hanno evidenziato che il beneficio del trattamento trombolitico in questi pazienti dipende dalla presenza di buoni circoli collaterali, che se assenti potrebbero rendere poco utile questo intervento. Altri studi hanno invece dimostrato che l’outcome funzionali dei pazienti con dissezione sottoposti a trombolisi ev non differisce da quello dei pazienti con stroke da altre eziologie3.
La fase acuta del paziente con dissezione implica anche la scelta tra il trattamento antitrombotico più adeguato: antiaggregante e/o anticoagulante? Anche in questo caso la letteratura espone diversi approcci. Il trattamento (qualsiasi sia la scelta) andrebbe proseguito per almeno 3-6 mesi4 e al momento attuale non ci sono evidenze su quale trattamento sia superiore. In linea di massima viene preferita la terapia anticoagulante in caso di documentazione di trombo nel lume arterioso, di pseudoaneurisma o di stenosi severa, mentre la terapia antiaggregante è preferibile in caso di stroke estesi o di dissecazione intracranica, particolarmente se è coinvolta l’arteria vertebrale, per il rischio di emorragia subaracnoidea2. Nei pazienti con risoluzione dei sintomi può essere considerato lo switch tra la terapia anticoagulante e quella antiaggregante.
Il trattamento chirurgico/endovascolare andrebbe riservato invece nei casi in cui la terapia antitrombotica ha fallito, nel caso ci siano delle controindicazioni alla scoagulazione del paziente qualora si sia scelta la terapia anticoagulante o nel caso sia presente uno pseudoaneurisma. Tuttavia in caso ci sia documentazione di severa ipoperfusione a valle del territorio e embolizzazione continua da parte del trombo è opportuno considerare questo trattamento come prima scelta5. La procedura consiste nell’impianto di uno stent per riabitare il vaso dissecato.
Infine è emerso in letteratura che la dissezione delle arterie cervicali può verificarsi in relazione ad eventi traumatici nella regione cervicale. Diversi case reports documentano l’associazione tra dissezioni e accelerazioni sulla regione cervicale come in caso di corse sulle “montagne russe”, piuttosto che “colpi di frusta” secondari a incidenti stradali, oppure manipolazioni in sede cervicale.
Lucia Pavolucci, Bologna
Bibiografia
1 Yan Z et al. Literature Review and Case Report of Intravenous Thrombolysis in Acute Cerebral Infarction Attributed to Cervical Arterial Dissection. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Sep; 24(9):e265-9
2 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento. VIII edizione.
3Zinkstok SM et al. Safety and functional outcome of thrombolysis in dissection related ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data. Stroke 2011;42:2515-2520.
42011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):489-532.
5Peng J et al. Treatment of Cervical Artery Dissection: Antithrombotics, Thrombolysis, and Endovascular Therapy. Biomed Res Int. 2017;2017:3072098
6 Biller J et al. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association.
