La Neurologia Vascolare ha avuto negli ultimi 10-15 anni enormi sviluppi grazie ai miglioramenti in campo
assistenziale ed in particolare alle opportunità terapeutiche di riperfusione per l’ictus ischemico acuto, una
patologia che colpisce più di 1 italiano su 10.
Sono state da poco presentate al congresso nazionale di Italian Stroke Organization (ISO) gli aggiornamenti
per quanto concerne le linee guida per le terapie di riperfusione nell’ictus ischemico cerebrale. La stesura
delle linee guida italiane di prevenzione e trattamento dell’Ictus cerebrale rientrano nei compiti statutari di
ISO, e rappresentano quest’anno un aggiornamento sostanziale rispetto alle linee guida ISO-SPREAD VII
edizione.
Tre punti meriterebbero di essere particolarmente sottolineati.
- Prima di tutto, la possibilità di estensione della finestra terapeutica grazie all’utilizzo del neuroimaging avanzato.
Grazie a queste innovazioni tecnologiche oggi possiamo estendere la trombolisi:
- In caso di ictus ischemico acuto al risveglio con mismatch di RM encefalo DWI/FLAIR
- In caso di ictus ischemico fra le 4.5 e le 9 ore dall’esordio dei sintomi (incluso l’ictus al risveglio o non databile che rientrino in tale finestra) con mismatch DWI/PWI alla RM encefalo, o core/penombra alla CT perfusion (CTP)
Va ricordato che gli studi ECASS IV, EXTEND ed EPITHET hanno identificato la penombra con modalità differenti, anche se in parte sovrapponibili: Nell’ECASS IV è stata utilizzataRM DWI e PWI, rapporto volumetrico penombra/core ischemico > 1.2, con volume di ipoperfusione alla PW ≥ 20 ml. Nell’EXTEND sono state utilizzate sia RM (DWI/PWI) che CTP, identificando gli eleggibili nella popolazione con core < 70 ml, rapporto penombra/core > 1.2, differenza assoluta di volume fra penombra e core>10 ml (tramite analisi automatizzata). Nell’EPITHET i criteri erano simili all’ECASS IV (rapporto volumetrico PW/DW > 1.2) ma con volume PWI–DWI ≥10 ml (analisi automatizzata). I criteri ECASS IV ed EXTEND si possono applicare come detto anche ai pazienti con ictus ischemico al risveglio, che sono stati inclusi utilizzando come ora d’esordio dei sintomi, per convenzione, l’orario mediano tra il coricarsi e il risveglio
Anche per quanto riguarda il trattamento endovascolare la finestra terapeutica è stata estesa:
in caso di ictus ischemico con occlusione di grossa arteria di circolo anteriore fino a 16-24 ore dall’ultima volta visti/sentiti in benessere secondo i criteri dei trial randomizzati DAWN e DEFUSE 3
Il DEFUSE-3, tramite RM DW/PW o CTP ha candidato pazienti a 6-16 ore dall’ultima volta visti/sentiti in benessere, <90 anni, NIHSS>6, core < 70 ml, penombra > 15 ml, e rapporto penombra/core ≥1.8.
Il DAWN, tramite RM DW o CTP (solo valutando il core), ha candidato pazienti a 6-24 ore dall’ultima volta visti/sentiti in benessere, con i seguenti sotto gruppi di arruolamento:
a) età ≥ 80 anni, punteggio NIHSS ≥10 e volume infartuale < 21 ml
b) età < 80 anni, punteggio NIHSS ≥10 e volume infartuale <31 ml
c) età < 80 anni, punteggio NIHSS ≥20 e volume infartuale fra 31 e 51ml.
Sebbene la molteplicità dei criteri possa inizialmente creare incertezza, lo sforzo dei singoli centri sarà di calare i singoli pazienti del mondo reale nei criteri di inclusione dei trial sopra citati, il tutto al fine di permettere di migliorare la rete con cui “catturare” i pazienti trattabili: tutti quelli con penombra disponibile e core ragionevolmente piccolo possono ricevere il trattamento, garantendo più opportunità ai pazienti di ridurre gli esiti di una patologia così invalidante come l’ictus.
2. Secondo, anche i pazienti che assumono anticogulanti diretti (DOAC: dabigatran, edoxaban, apixaban e rivaroxaban) possono essere trattati con trombolisi, a patto che almeno una delle seguenti condizioni sia soddisfatta: (i) dimostrazione di attività anticoagulante subterapeutica, o (ii) funzione renale normale e ultima assunzione più di 24h prima. I kit di dosaggio dei DOAC sono ormai disponibili in quasi tutti gli ospedali, perciò sarà via via più semplice verificare il dosaggio del farmaco e la corrispondente attività anticoagulante. Un’eccezione a questa procedura può essere rappresentata dal paziente in terapia con dabigatran, che avendo un suo antidoto specifico, un anticorpo monoclonale privo di rischi trombotici, può essere sottoposto a reversal pochi minuti prima della trombolisi.
3. Terzo ed ultimo, ma primo per importanza, il motto “time is brain” vale ancora. E’ infatti bene ricordare come l’efficacia della terapia trombolitica e del trattamento endovascolare siano tempo-dipendenti e prima agiamo e maggiore sarà il recupero clinico del nostro paziente. Ne consegue l’importanza organizzativa pre e intra-ospedaliera di fare tutto per ridurre i tempi che portano al trattamento, così come quella di misurarsi continuativamente al fine di migliorare sempre in tale processo.
Inoltre, qualora non vi siano motivi per sospettare alterazioni della coagulazione/piastrine, le nuove linee guida ISO-SPREAD sottolineano l’importanza di somministrare la terapia trombolitica senza aspettare il risultato dei parametri della coagulazione.
Le nuove linee guida, disponibili gratuitamente su www.iso-stroke.it , estendono dunque la finestra non per darci più tempo nel percorso di cura e trattamento (dobbiamo correre come e più di prima), ma per permettere a più persone di accedere ad un trattamento benefico, salva-vita ma sempre tempo-dipendente.
Bibliografia
- https://www.iso-stroke.it/?page_id=200
Professor Andrea Zini
Direttore UOC Neurologia e Rete Stroke Metropolitana
Ospedale Maggiore, Bologna
IRCSS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, AUSL Bologna
