I recenti progressi nel trattamento di rivascolarizzazione dell’ictus ischemico hanno suscitato un grande entusiasmo tra gli addetti ai lavori. Tuttavia, è bene tenere a mente che le complicanze mediche durante il ricovero dopo uno ictus rischiano di rendere vano qualsiasi successo della terapia acuta.

Le infezioni costituiscono una complicanza frequente dell’ictus ischemico acuto e hanno un impatto significativo sugli outcome clinici1,2. La polmonite complica il 10% degli ictus ischemici, soprattutto nella prima settimana di ricovero, e aumenta di tre volte la mortalità e gli outcome sfavorevoli3,4.

Secondo lo Pneumonia in Stroke Consensus (PISCES) Group, per stroke-associated pneumonia (SAP) si intende lo spettro delle infezioni delle basse vie respiratorie che complicano l’ictus nella prima settimana di ricovero; dopo questo intervallo, è preferibile utilizzare il termine hospital acquired pneumonia (HAP)5.

Considerato l’alto tasso di mortalità e disabilità conseguente alla SAP, molti autori hanno cercato di identificare nuove strategie per prevenirla e ridurne le complicanze. I fattori di rischio individuati sono: quadro clinico severo, disfagia, grave disartria, grave afasia, riduzione dello stato di coscienza, terapia con inibitori della secrezione acida gastrica, età avanzata, fibrillazione atriale, diabete mellito6-8.

L’aspirazione è il meccanismo eziopatologico cardine della SAP8,9, probabilmente insieme ad altri fattori trigger, tra cui l’immunodepressione stroke-relata10. La disfagia e il ridotto livello di coscienza, insieme alla conseguente compromissione del riflesso della tosse e della chiusura efficace della glottide, sono i principali responsabili dell’aspirazione11.

In base alla teoria dell’aspirazione di batteri presenti nel cavo orale, molti studi hanno valutato l’efficacia di una profilassi antibiotica nei pazienti con ictus ischemico; tuttavia, una metanalisi del 2012 ha dimostrato che tale profilassi riduce l’incidenza di SAP, ma non migliora gli outcome clinici a 3 mesi12. Questi risultati sono stati inoltre confermati da un recente trial clinico randomizzato multicentrico, che non ha individuato alcuna differenza tra i pazienti trattati mediante profilassi con ceftriaxone e il gruppo di controllo13.

Allo stato attuale, il digiuno in fase iperacuta e lo screening sistematico per la disfagia in tutti i pazienti con ictus ischemico rimangono le misure più importanti per prevenire la SAP. Inoltre è stato dimostrato che l’utilizzo di un protocollo formale e sistematico (check-list, water swallow test) sembra ridurre di tre volte l’incidenza di SAP14. Pertanto, appare ragionevole valutare la deglutizione di tutti pazienti prima che vengano somministrati farmaci per via orale, acqua o cibo, a prescindere dalla severità clinica15. Prevenire è meglio che curare.

Giuseppe Reale, Roma Cattolica

References

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  2. Koennecke HC, Belz W, Berfelde D, et al; Berlin Stroke Register Investigators. Factors influencing in-hospital mortality and morbidity in patients treated on a stroke unit. Neurology. 2011;77:965–972.
  3. Finlayson O, Kapral M, Hall R, Asllani E, Selchen D, Saposnik G, Canadian Stroke Network, Stroke Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology. 2011;77:1338-1345.
  4. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij JD, Dijkgraaf MG, van de Beek D. Post-stroke infection: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2011;11:110.
  5. Smith CJ, Kishore AK, Vail A, Chamorro A, Garau J, Hopkins SJ, Di Napoli M. Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke. 2015;46:2335-2340
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  10. Dirnagl U, Klehmet J, Braun JS, et al: Stroke induced immunodepression: experimental evidence and clinical relevance. Stroke. 2007;38:770–773.
  11. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Stroke. 2005;36:2756-2763
  12. Westendorp WF, Vermeij JD, Vermeij F, et al: Antibiotic therapy for preventing infections in patients with acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD008530
  13. Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E, et al; PASS investigators. The Preventive Antibiotics in Stroke Study (PASS): a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial. Lancet. 2015;385:1519-1526.
  14. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S, Stroke Practice Improvement Network Investigators. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005;36(9):1972-1976
  15. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Jan 24 [Epub ahead of print]

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